BUKU INDUK SISWA

 

BUKU INDUK SISWA

Nomor Induk : ............. Tahun Masuk : …………….

 

A.  KETERANGAN SISWA

     1.  Nama Siswa             :  a.  Lengkap             :    ...........................

                                              b. Panggilan           :    ...........................

     2.  Jenis Kelamin                                            :    Laki-laki/Perempuan*)

     3.  Kelahiran                 :  a.  Tanggal            :    ...........................

                                             b.  Tempat            :    ...........................

Pas foto (3x4) Kelas I

     4.  Agama                                                     :    ...........................

     5.  Kewarganegaraan                                     :    WNI/WNA Keturunan

     6.  Jumlah Saudara       : a.  Kandung           :    ...........................

                                             b.  Tiri                   :    ...........................

                                            c.  Angkat              :    ...........................

     7.  Bahasa sehari-hari di keluarga                    :    ...........................

     8.  Keadaan Jasmani       a.  Berat Badan       :    ........................ kg

                                            b.  Tinggi Badan      :    ........................ cm

                                            c.  Gol. Darah         :    ............................

                                            d.  Penyakit yang

                                              pernah diderita    :    ............................

     9.  Alamat dan No. Telepon                              :    ............................

    10.  Bertempat tinggal pada                              :    Orangtua/menumpang/asrama*)

 

B.  KETERANGAN ORANG TUA/WALI SISWA

     Orangtua Kandung

     a.  Nama                      a) Ayah                       :    ............................

                                         b) Ibu                        :    ............................

     b.  Pendidikan terakhir a) Ayah                         :    ............................

                                        b) Ibu                          :    ............................

     c.  Pekerjaan               a) Ayah                         :    ............................

                                        b) Ibu                          :    ............................

     d.  Wali Siswa (jika mempunyai)

Pas foto (3x4) Kelas VI

          a) Nama                                                      :    ............................

          b) Hubungan keluarga                                :    ............................

          c) Pendidikan                                              :    ............................

          d) Pekerjaan                                              :    ............................

 

C.  PERKEMBANGAN SISWA

     1.  Pendidikan sebelumnya

          a.  Masuk menjadi siswa baru kelas I

              a) Asal siswa                                          :    Rumah Tangga/TK*)

              b) Nama TK                                           :    ............................

              c) Alamat                                               :    ............................

              d) Tanggal dan nomor surat keterangan:    ............................

Pas foto (3x4) Mutasi

          b.  Pindahan dari sekolah lain (Mutasi)

              a) Nama sekolah asal                              :    ............................

              b) Dari kelas                                           :    ............................

          c.  a) Diterima tanggal                                :    ............................

              b) Di kelas                                              :    ............................

     2.  Prestasi Belajar (di halaman berikutnya)

     3.  Keadaan Jasmani

a	Tahun	...............	...............	...............	...............	...............	...............
b	Berat badan	.......... kg	.......... kg	.......... kg	.......... kg	.......... kg	.......... kg
c	Tinggi badan	......... cm	......... cm	......... cm	......... cm	......... cm	......... cm
d	Penyakit	...............	...............	...............	...............	...............	...............
e	Kelainan jasmani	...............	...............	...............	...............	...............	...............

    

D. BEA SISWA                     

     Jenis Bea Siswa                                                 :    ..............................

 

E.  MENINGGALKAN SEKOLAH  

     1.  Tamat Belajar

          a. Tahun                                                     :    Th. ........ No. STTB/iJAZAH ........

          b. Melanjutkan ke sekolah                           :    ............ di .............

     2.  Pindah Sekolah

          a. Dari kelas                                                :    ..............................

          b. Ke sekolah                                               :    ..............................

          c. Ke kelas                                                   :    ..............................

          d. Tanggal                                                 :    ..............................

     3.  Keluar Sekolah

          a. Tanggal                                                   :    ..............................

          b. Alasan                                                 :    ..............................

 

F.  LAIN-LAIN

     Catatan yang penting                                      :    ............................................................

                                                                                    ............................................................

                                                                                    ............................................................